Henv O Med – Københavns Universitet

Videresend til en ven Resize Print Bookmark and Share

Odontologisk Institut > Specialklinik > Henv O Med

Henvisning til Specialklinik for Oral medicin

Nedenstående formular udfyldes for henvisning til undersøgelse/behandling på Specialklinik for Oral medicin.

Patienten opkræves 450 kr. for en konsultation og 250 kr. for en evt. vævsprøve.

Henviser








Patientoplysninger







Henvisningsårsag

Ja Nej









Vedhæft billedmateriale

NB! Max 50 MB. Filen sendes over en ukrypteret forbindelse og må derfor ikke indeholde personfølsomme oplysninger.



NB! Max 50 MB. Filen sendes over en ukrypteret forbindelse og må derfor ikke indeholde personfølsomme oplysninger.


Felter markeret med * skal udfyldes.